АКТ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОДУКЦИИ

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 22.11.2005 № 46

                                  УТВЕРЖДАЮ
                                ____________________________________
                                (наименование должности руководителя
                                ____________________________________
                                  организации здравоохранения)
                                ____________________________________
                                  (подпись, инициалы, фамилия)
                                         М.П.
                                ____________________________________
                                         (число, месяц, год)

                                АКТ
                      ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

 "__" _________ 20__ г.                                  № ________

____________________________________________________________________
                   (наименование продукции)
____________________________________________________________________
           (наименование изготовителя (импортера), страна)
с целью   государственной  гигиенической регламентации и регистрации
в Республике Беларусь, представленной ______________________________
                                      (наименование заявителя,
                                    юридический адрес, телефон/факс)
     1. Направление   на   проведение   лабораторных    исследований
(испытаний) выдано _________________________________________________
                           (дата  и  номер  выдачи  направления,
____________________________________________________________________
  наименование организации здравоохранения, выдавшей направление)
     2.  Начало  (окончание)  лабораторных  исследований (испытаний)
____________________________________________________________________
     3. Акт товароведческой экспертизы партии товара _______________
                                               (при наличии указать
                                                     дату и номер)
     4. Акт отбора образцов (проб) _________________________________
                                        (дата и номер акта отбора
                                             образцов (проб),
____________________________________________________________________
  наименование организации здравоохранения, выдавшей указанный акт)
     5.   Перечень   технических   нормативных  правовых  актов,  на
основании    которых    проводились   гигиеническая   экспертиза   и
лабораторные исследования (испытания): _____________________________
____________________________________________________________________
     6. Методы и объем лабораторных исследований (испытаний): ______
____________________________________________________________________
     7.  Описание  образца  (пробы):  наименование,  упаковка  (тип,
объем,  этикетка,  международный  штрих-код);  дата  производства  и
конечный   срок   реализации;  реквизиты  изготовителя  (импортера);
перечень  материалов  или  исходных  компонентов, использованных при
производстве,  состав,  рецептура  и другое; технические нормативные
правовые  акты  изготовителя  продукции (при их наличии); инструкция
(рекомендация, регламент) по использованию (эксплуатации) продукции:
____________________________________________________________________
     8. Результаты органолептических исследований: _________________
____________________________________________________________________
     9.    Результаты    лабораторных    исследований    (испытаний)
(обязательно    отразить   фактические   результаты   и   требования
технических   нормативных  правовых  актов  для  данной  продукции):
____________________________________________________________________
     10. Заключение:
     выводы  по  результатам лабораторных исследований (испытаний) -
соответствует   или   не   соответствует   требованиям   технических
нормативных правовых актов;
     при  отклонении  от требований технических нормативных правовых
актов указать, по каким параметрам выявлено отклонение.
     11. Рекомендации:
     о    возможности   проведения   государственной   гигиенической
регламентации и регистрации или отказе в проведении;
     по использованию продукции.
____________________________________  _________  ___________________
(наименование должности исполнителя)  (подпись)  (инициалы, фамилия)
____________________________________  _________  ___________________
     Акт    гигиенической    экспертизы    с   неудовлетворительными
результатами  гигиенической  экспертизы  заявителю  не  выдается,  а
доставляется в организацию здравоохранения, выдавшую направление.