АКТ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (В РЕДАКЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
САНИТАРНОГО ВРАЧА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 20.10.2005 № 153)

                                                                       Утвержден
                                                  постановлением Главгоссанврача
                                                             от 20.10.2005 № 153

                                         УТВЕРЖДАЮ
                                         ___________________________
                                          (наименование должности
                                           руководителя организации)
                                         ___________________________
                                             (подпись, инициалы,
                                                  фамилия)
                                             М.П.
                                         ___________________________
                                             (число, месяц, год)

                                 АКТ
                      ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

"___" _________ 200_ г.                                   № ________

____________________________________________________________________
                      (наименование продукции)
____________________________________________________________________
           (наименование изготовителя (импортера), страна)
с  целью государственной гигиенической регламентации и регистрации в
Республике Беларусь, представленной ________________________________
                                       (наименование заявителя,
____________________________________________________________________
                  юридический адрес, телефон/факс)
     1.   Направление   на   проведение   лабораторных  исследований
(испытаний) выдано _________________________________________________
                          (наименование организации здравоохранения,
____________________________________________________________________
            осуществляющей государственную гигиеническую
____________________________________________________________________
    регламентацию и регистрацию, номер и дата выдачи направления)
     2.  Начало  (окончание)  лабораторных  исследований (испытаний)
____________________________________________________________________
     3. Акт товароведческой экспертизы партии товара _______________
                                                      (номер и дата)
____________________________________________________________________
     4. Акт отбора образцов (проб) _________________________________
                                      (наименование организации,
____________________________________________________________________
              дата и номер акта отбора образцов (проб)
____________________________________________________________________
     5.   Перечень   технических   нормативных  правовых  актов,  на
основании    которых    проводились   гигиеническая   экспертиза   и
лабораторные исследования (испытания) ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     6. Методы и объем лабораторных исследований (испытаний) _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     7.  Описание  образца  (пробы):  наименование,  упаковка  (тип,
объем,  этикетка,  международный  штрих-код);  дата  производства  и
конечный   срок   реализации;  реквизиты  изготовителя  (импортера);
перечень  материалов  или  исходных  компонентов, использованных при
производстве,  состав,  рецептура  и другое; технические нормативные
правовые     акты    страны-изготовителя    продукции;    инструкция
(рекомендации, регламенты) по использованию (эксплуатации) продукции
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     8. Результаты органолептических исследований __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     9.    Результаты    лабораторных    исследований    (испытаний)
(обязательно    отразить   фактические   результаты   и   требования
технических   нормативных   правовых  актов  для  данной  продукции)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     10. Заключение:
     выводы  по  результатам лабораторных исследований (испытаний) -
соответствует   или   не   соответствует   требованиям   технических
нормативных правовых актов;
     при  отклонении  от требований технических нормативных правовых
актов указать, по каким параметрам выявлено отклонение.
     11. Рекомендации:
     о    возможности   проведения   государственной   гигиенической
регламентации и регистрации или отказе в проведении;
     по применению продукции.
________________________     ____________    _______________________
(наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
     исполнителей)
     Примечания:
     1.   Акт   гигиенической   экспертизы  с  неудовлетворительными
результатами   гигиенической   экспертизы  (с  обязательной  цветной
маркировкой)  заявителю  не  выдается,  а с нарочным или по почте (с
предварительным  сообщением  по телефону) доставляется в организацию
здравоохранения, выдавшую направление.
     2.  Акт  гигиенической  экспертизы  продукции,  проведенной без
направления      организации     здравоохранения,     осуществляющей
государственную   гигиеническую   регламентацию   и  регистрацию,  к
     3.  Пункты  6  -  9  акта  гигиенической  экспертизы могут быть
отражены   в   прилагаемом   протоколе   лабораторных   исследований
(испытаний).