Дело №					Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций	место для фотографии	

(полномочный орган, принявший заявление)					
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,		
	Х	содержащего/		не содержащего электронный носитель информации,		
(выберите нужный пункт)		
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ		
1. Фамилия	ПЕТУХОВ		
Имя	ПЁТР	
Отчество	ВЛАДИМИРОВИЧ	
2. Пол						3. Дата рождения	23.02.2010	4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
		Х	Мужской		Женский				
									
Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ	
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении № 1 к заявлению на		л.	
Фамилия		
Имя		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
6. Адрес места жительства	Страна	РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ	
Субъект	САНКТ-ПЕТЕРБУРГ	
Район		
Населенный пункт	САНКТ-ПЕТЕРБУРГ	
Улица	5-Я СОВЕТСКАЯ	
Дом	12	Корпус		Строение		Квартира	23	Дата регистрации	01.03.2010		
7. Адрес						Страна		
			места пребывания		фактического проживания			
								
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации,
или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет)	
Серия	0-АА	Номер	000000	Дата выдачи	24.02.2010		
Орган, выдавший документ	ОТДЕЛ ЗАГС ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ РАЙОНУ Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
9. Получение паспорта:											
	Х	первичное		в дополнение к действующему		взамен действующего(-их)		взамен утраченного		взамен использованного/испорченного	
											
10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:						
			Да	Х	Нет	
						
Серия		Номер		Дата выдачи		Будет представлен для аннулирования						
									Да		Нет	
												
Орган, выдавший документ		Укажите, если утрачен				
					Утрачен	
						
Серия		Номер		Дата выдачи		Будет представлен для аннулирования						
									Да		Нет	
												
Орган, выдавший документ		Укажите, если утрачен				
					Утрачен	

		Других действующих паспортов не имеет.		
				
Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет

Оборотная сторона
Данные законного представителя
11. Фамилия	ПЕТУХОВА	
Имя	ЛАРИСА	
Отчество	ИВАНОВА	
12. Пол		13. Дата рождения	23.10.1990	14. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
			Мужской	Х	Женский				
					
Г. ЛЕНИНГРАД	
15. Адрес места жительства	Страна	РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ	
Субъект	САНКТ-ПЕТЕРБУРГ	
Район		
Населенный пункт	САНКТ-ПЕТЕРБУРГ	
Улица	5-Я СОВЕТСКАЯ	
Дом	12	Корпус		Строение		Квартира	23	Дата регистрации	11.03.2005		
16. Адрес		Страна		
		места пребывания		фактического проживания			
				
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
17.Телефон (по желанию)	8-965-000-00-00	18.Адрес электронной почты (по желанию)	LARISA@MAIL.RU	
19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:	
Серия	0000	Номер	000000	Дата выдачи	23.10.2010		
Орган, выдавший документ	УВМД РОССИИ ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ РАЙОНУ Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
20. Документ, подтверждающий права законного представителя:	Орган, выдавший документ:	ОТДЕЛ ЗАГС ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ РАЙОНУ Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
Серия	0-АА	Номер	000000	Дата выдачи	24.02.2010		
		НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):	
	Х		
			
21. Фамилия	ПЕТУХОВ	
Имя	ВЛАДИМИР	
Отчество	ВЛАДИМИРОВИЧ	
22. Пол		23. Дата рождения	09.07.1990	24. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
		Х	Мужской		Женский				
					
Г. ЛЕНИНГРАД	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
Дата подачи заявления 
(заполняется законным представителем)	09.01.2018		Дата получения паспорта
(заполняется законным представителем)		

Подпись законного представителя при подаче заявления		Подпись законного представителя при получении паспорта	

Заполняется уполномоченным должностным лицом	
Дата приема документов							
				Утраченный паспорт объявлен недействительным	дата		
							
Регистрационный номер		Выдан паспорт	серия		номер		дата выдачи		
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление		Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт