Дело №					Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций	место для фотографии	

(полномочный орган, принявший заявление)					
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,		
	Х	содержащего/		не содержащего электронный носитель информации		
(выберите нужный пункт)		
			
1. Фамилия	ПОЛИКАРПОВ		
Имя	ИВАН		
Отчество	НИКОЛАЕВИЧ		
2. Пол						3. Дата рождения	09.07.1990	4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
		Х	Мужской		Женский				
									
С. ПРИМАЛКИНСКОЕ ПРОХЛАДНЕНСКОГО Р-НА КБАССР	
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении № 1 к заявлению на		л.	
Фамилия		
Имя		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
6. Адрес места жительства	Страна	РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ	
Субъект	КАБАРДИНО-БАЛКАРСКАЯ РЕСПУБЛИКА	
Район	ПРОХЛАДНЕНСКИЙ	
Населенный пункт	С. ПРИМАЛКИНСКОЕ	
Улица	МАЛКИНСКАЯ	
Дом	1	Корпус		Строение		Квартира		Дата регистрации	02.04.2001		
7. Адрес						Страна	РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ	
			места пребывания	Х	фактического проживания			
								
Субъект	ЛЕНИГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ	
Район	ВСЕВОЛОЖСКИЙ	
Населенный пункт	П. БУГРЫ	
Улица	ВОРОНЦОВСКИЙ БУЛЬВАР	
Дом	5	Корпус	1	Строение		Квартира	1	Срок регистрации	с		по		
8. Телефон (по желанию)	9-966-000-00-00	9. Адрес электронной почты (по желанию)	IVAN@MAIL.RU	
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:	
Серия	0000	Номер	000000	Дата выдачи	20.10.2010		
Орган, выдавший документ	ОТДЕЛ УФМС РФ ПО КБР В ПРОХЛАДНЕНСКОМ РАЙОНЕ	
11. Получение паспорта:											
		первичное		в дополнение к действующему	Х	взамен действующего(-их)		взамен утраченного		взамен использованного/испорченного	
											
12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие)						
			Да	Х	Нет	
						
Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)						
			Да	Х	Нет	
						
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)						
			Да	Х	Нет	
						
Организация		Год		
					
		призваны на военную службу или направлены на альтернативную		являетесь подозреваемым или обвиняемым	
		гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)			
				уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом	
		осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия			
		(исполнения наказания) или освобождения от наказания)		признаны несостоятельным/банкротом	
					
13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории 
Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:						
		Х	Да		Нет	
						
Серия	00	Номер	0000000	Дата выдачи	12.03.2009	Будет представлен для аннулирования						
								Х	Да		Нет	
												
Орган, выдавший документ	ФМС 00231	Укажите, если утрачен				
					Утрачен	
						
Серия		Номер		Дата выдачи		Будет представлен для аннулирования						
									Да		Нет	
												
Орган, выдавший документ		Укажите, если утрачен				
					Утрачен	

	Х	Других действующих паспортов не имею.		

Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)	
Месяц и год	Должность и место работы
(учебы, службы, номер войсковой части)	Место нахождения организации, учебного заведения
(полный почтовый адрес), войсковой части	
поступления	увольнения			
09.1997	06.2007	УЧАЩИЙСЯ МОУ СОШ «С. ПРИМАЛКИНСКОГО»	361016, КБР, ПРОХЛАДНЕНСКИЙ РАЙОН, С. ПРИМАЛСКИНСКОЕ, УЛИЦА КНЫШ, 150	
06.2007	08.2007	НЕ РАБОТАЛ	361016, КБР, ПРОХЛАДНЕНСКИЙ РАЙОН, С. ПРИМАЛСКИНСКОЕ, УЛИЦА МАЛКИНСКАЯ, 1	
09.2007	06.2012	СТУДЕНТ НАЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ (НИУ ИТМО)	197101, Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, КРОНВЕРСКИЙ ПРОСПЕКТ, 49	
06.2012	04.2013	НЕ РАБОТАЛ	361016, КБР, ПРОХЛАДНЕНСКИЙ РАЙОН, С. ПРИМАЛСКИНСКОЕ, УЛИЦА МАЛКИНСКАЯ, 1	
05.2013	Н.В.	ИНЖЕНЕР ПО РАЗРАБОТКЕ ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ, ООО «ПРОФИТ»	197110, Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛИЦА БОЛЬШАЯ РАЗНОЧИННАЯ, Д.7, ЛИТ. А, ПОМ.2Н	

				
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2 к заявлению на		л.	
			
		15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях – гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении № 3	
		к заявлению на		л. (только для заявления о выдаче паспорта, не содержащего электронный носитель информации)	
			
		16. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные	
		в приложении № 4 к заявлению на		л.	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)	09.01.2018		Дата получения паспорта (заполняется заявителем)		

Подпись заявителя при подаче заявления/
гражданина, в отношении которого подано заявление		Подпись заявителя при получении паспорта/
гражданина, в отношении которого подано заявление	

Заполняется уполномоченным должностным лицом	
Дата приема документов							
				Утраченный паспорт объявлен недействительным	дата		
							
Регистрационный номер		Выдан паспорт	серия		номер		дата выдачи		
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление		Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт